Relex smile

Лазерная коррекция зрения SMILE или «Почему мы делаем SMILE»


Роговица после лазерного разреза
На сегодняшний день в интернет пространстве все чаще возникают дискуссии на тему: «Какой способ лазерной коррекции лучший?». Долгое время не хотелось вмешиваться в несущественную дискуссию, но, увидев очередные комментарии «крестоносцев против SMILE» из клиники, не имеющих технической возможности делать операции типа SMILE, все-таки не выдержала. Общаясь с коллегами из ФРГ во время одной из научных конференций услышала интересную фразу: «введение чего-то нового встречает конкуренцию по трём фазам развития:

  1. Не придается никакого внимания, ведь „всё равно ерунда“
  2. Активное нападение или отрицание конкурентного продукта – то, с чем мы сталкиваемся в интернетных постах
  3. Полный штиль, во время которого ведется разработка собственной продукции этого типа — так в своё время прореагировали компании Alcon и Schwindt, которые теперь сами разрабатывают технологию SMILE.

Видимо такого рода погрешности встречаются не только у коммерческих компаний, но и у отдельных российских хирургов.
Начнем с того, что операция Фемто-ЛАСИК действительно хорошая и годами оправданная методика, которой я владею многие годы. Поэтому вопрос не в противоборстве этих операций, а в выборе наилучшей методики для индивидуального пациента в зависимости от его возраста, рефракции и других факторов.
Будучи активным пользователем технологии SMILE, хочу ответить на комментарии коллег офтальмологов, опираясь на данные в рецензированной мировой научной литературе, по возможности метаанализов, при которых идет сравнения всех исследований на данную тему.
Вот аргументы, которые являются недостоверными с точки зрения доказательной медицины:
Миф 1. Риск возникновения синдрома «сухого глаза» после операции SMILE не меньше, чем после Фемто-ЛАЗИК, так как в процессе SMILE происходит достаточно длительное воздействие вакуума на бокаловидные клетки конъюнктивы, отвечающие за продукцию слезной жидкости, а также происходит повреждение нервных волокон роговицы.
Ответ: К сожалению, Вы не правы. Бокаловидные клетки конъюнктивы разрушаются фемтосекундными лазерами с зоной захвата на конъюнктиве (напр. аппараты компаний Intralase (АМО), Wafelight (Alcon) и т.д.). VisuMax имеет чисто роговичный захват (см. иллюстрацию 1) и поэтому на клетки конъюнктивы влиять не может! Уменьшение проблемы с синдромом сухого глаза связано с малым боковым разрезом. Кстати, я работаю с 2,5мм, а не 3-х мм разрезом — по сравнению со 20 мм разрезом при Фемто-ЛАСИК. На эту тему есть научные труды. Метаанализ на эту тему подтверждает теорию денервации: в начальный период проблемы при SMILE меньше. После 6 месяцев нет разницы между обеими операциями, так как и Фемто-ЛАСИК за это время регенерируется.
Миф 2. Точность коррекции при операции SMILE существенно ниже, чем при Фемто-ЛАЗИКе, она не корригирует дальнозоркость, смешанный астигматизм и большие степени миопического астигматизма. Операция SMILE не дает возможности проведения персонализированной абляции с учетом индивидуальных особенностей роговицы.

Ответ: Точность коррекции после SMILE ни капельки не хуже асферических профилей эксимерного лазера. И на эту тему уже существует много публикаций, которые есть в метаанализах. Несмотря на то, что некоторые исследования показывают некоторые преимущества SMILE, а некоторые Фемто-ЛАСИКа, в общем сравнении разницы нету. Я думаю, что коллеги при этом высказывании положились на некоторые отзывы врачей, недавно занявшись технологией SMILE. У них ещё нет собственных номограмм по SMILE, в то время как Фемто-ЛАСИК занимаются давно. Кроме этого хирургические навыки при SMILE намного более важные, чем при Фемто-ЛАСИК. Кстати, это был тоже один из факторов, почему мы решили вступить в сеть клиник SMILEEYЕS. У врачей в SMILEEYЕS многотысячный опыт и огромная база данных, которой мы пользуемся. Более того, обучение проводилось зачинателем технологии профессором Вальтером Секундо, который и сам несколько раз в год оперирует в Москве. Тем самым у нас даже не было ни одного случая необходимости докоррекции. По литературным данным необходимость докоррекции после SMILE 2,2%, а после ЛАСИКа от 5 до 8% и связано это не с неточностью Фемто-ЛАСИКа (он достаточно точный), а с регрессией, которая больше при Фемто-ЛАСИК чем при SMILE.
Коллеги правы, что на данный момент коррекция дальнозоркости и смешанного астигматизма в коммерческих целях не возможна. В мае этого года проф. Секундо и соавторы, а также Рейнштейн и соавторы8 представили на редкость успешные результаты исследования коррекции гиперметропии и астигматизма на конференции в Лос Анжелесе (ASCRS= American Society of Cataract and Refraсtive Surgeons). Допуск для коммерческого использования ожидается через 3 года по окончанию мульти-центричного международного исследования под руководством Секундо. Что же касается миопического астигматизма — должна возразить коллегам. Как хирурги, не имеющий опыта со SMILE, они по-видимому не знакомы с последними публикациями по маркировке роговицы для высокого астигматизма ( Ganesh S, Brar S, презентация на APACRS 2017, также илл.1). Клиники группы SMILEEYЕS сразу переняли эту инновацию и результаты действительно на редкость хорошие.
Миф 3. При операции SMILE существенно чаще, чем при операции Фемто-ЛАЗИК может возникать децентрация оптичеcкой зоны, а также иногда, особенно часто при коррекции близорукости слабой степени, возникают трудности с удалением лентикулы (линзы из оптической зоны роговицы), что также негативно влияет на остроту зрения после операции.
Ответ: Сказка, что при SMILE больше децентрации или хуже центровка просто ерунда. Читайте литературу! Уже в 2014 году Лазаридис и Секундо, а потом в 2015 Рейнштейн и соавторы показали, что умело проведенная автоцентрация (пациент смотрит на мигающую лампу и в это время идет захват роговицы) не уступает эксимерам с активным трекером как MEL 80 и даже MEL 90.
Мы в московском отделении SMILEEYES (как и наши коллеги в европейских центрах) выполняем коррекцию от -1,0 диоптрии (у нас были пациенты с -0,75) – лазер позволяет делать такую миопию – с феноменальным результатом. Все зависит от умений хирурга пользоваться руками, головой и настройками лазера.

Миф 4. После операции SMILE возможно появление складок и помутнений в центральной оптической зоне роговицы, надолго снижающие остроту и качество зрения (до полугода и более).
Ответ: Коллеги правы. Конечно, после миопического SMILE могут появиться микроскладки ведь поверхность „крышки“ после удаления лентикулы больше чем поверхность уменьшенной стромы роговицы. Но ведь при ЛАСИКе могут появиться не только микроскладки, но и даже макроскладки! (а они со временем не улучшаются, поэтому пациента надо опять класть на стол). Поэтому последним шагом при обеих операциях является разглаживание поверхности.
Миф 5. Определенные сложности возникают при необходимости в докоррекции рефракционного эффекта после операции SMILE. В таких случаях приходится переходить на технологию Фемто-ЛАСИК или ФРК.
Ответ: В этом пункте коллеги противоречат сами себе. Расхваливая Фемто-ЛАСИК, они пишут «Определенные сложности возникают при необходимости в докоррекции рефракционного эффекта после операции SMILE. В таких случаях приходится переходить на технологию Фемто-ЛАСИК или ФРК». То есть как: Фемто-ЛАСИК – это здорово, но если SMILE надо переводить в Фемто-ЛАСИК то это плохо?
Кстати, существует и возможность докоррекции методом SMILE — это штатный модуль CIRCLE, но это подходит только для больших докоррекций, а таких по миру, не смотря на почти 800 000 (!) проведённых операций SMILE по пальцам пересчитать.
Миф 6. И все недостатки операции Фемто-ЛАЗИК, такие, как влияние на сумеречное зрение и снижение каркасных свойств роговицы, присущи операции SMILE практически в той же степени.
Ответ: Что касается об ограничениях в послеоперационный период, то полностью согласна с мнением коллег. Большой разницы между обеими видами операции не вижу – после SMILE достаточно одного дня, а после Фемто-ЛАЗИКа достаточно двух недель. Однако, для активных людей разница в две недели может оказаться существенной! Но то, что снижение каркасной стабильности после SMILE меньше, в особенности при больших коррекциях, это неоспоримо и коллеги здесь совсем не правы.
Разрешите закончить этот пост просьбой: давайте перейдем на третью стадию дискуссий (см. сверху). SMILE передовая технология, обогатившая репертуар лазерно-рефрактивных операционных вмешательств, сделав их ещё более безопасными и комфортными. Вопрос должен быть не о том, что это хорошее, а это – плохое, а в том, что нужен индивидуальный подход. И каждая методика имеет свои плюсы и минусы. Поэтому Фемто-ЛАЗИК, SMILE и даже ФРК (особенно для рефракций в районе 1 диоптрии) в состоянии существовать рядом друг с другом.
Иллюстрация 1 показывает глаз сразу после лазерного среза. Чётко видны отпечатки засасывающего конуса на периферии роговицы. Обратите также внимание на маркировку оси, позволяющую провести точную корректировку астигматизма высокой степени. (на иллюстрацию было дано разрешение проф. В. Секундо)
Литература1. Shen Z, Zhu Y, Song X, Yan J, Yao K. Dry Eye after Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted in Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Dec 16;11(12):e0168081.

2. Denoyer A, Landman E, Trinh L, Faure JF, Auclin F, Baudouin C Dry eye disease after refractive surgery: comparative outcomesof small incision lenticule extraction versus LASIK. Ophthalmology. 2015 Apr;122(4):669-76.
3. Shen Z, Shi K, Yu Y, Yu X, Lin Y, Yao K. Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) versus Femtosecond Laser-Assisted In Situ Keratomileusis (FS-LASIK) for Myopia: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One. 2016 Jul 1;11(7):e0158176.
4. Liu M1, Chen Y, Wang D, Zhou Y, Zhang X, He J, Zhang T, Sun Y, Liu Q. Clinical Outcomes After SMILE and Femtosecond Laser-Assisted LASIK for Myopia and Myopic Astigmatism: A Prospective Randomized Comparative Study. Cornea. 2016 Feb;35(2):210-6
5. Kanellopoulos AJ Topography-Guided LASIK Versus Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) for Myopia and Myopic Astigmatism: A Randomized, Prospective, Contralateral Eye Study. J Refract Surg. 2017 May 1;33(5):306-312.
6. Lazaridis A, Droutsas K, Sekundo W. Topographic analysis of the centration of the treatment zone after SMILE for myopia and comparison to FS-LASIK: subjective versus objective alignment.J Refract Surg. 2014 Oct;30(10):680-6
7. Reinstein DZ, Gobbe M, Gobbe L, Archer TJ, Carp GI.Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):586-92
8. Reinstein DZ, Gobbe M, Gobbe L, Archer TJ, Carp GI. Optical Zone Centration Accuracy Using Corneal Fixation-based SMILE Compared to Eye Tracker-based Femtosecond Laser-assisted LASIK for Myopia. J Refract Surg. 2015 Sep;31(9):586-92
9. Donate D, Thaëron R.Preliminary Evidence of Successful Enhancement After a Primary SMILE Procedure With the Sub-Cap-Lenticule-Extraction Technique. J Refract Surg. 2015 Oct;31(10):708-10
10. Spiru B, Kling S, Hafezi F, Sekundo W.Biomechanical Differences Between Femtosecond Lenticule Extraction (FLEx) and Small Incision Lenticule Extraction (SmILE) Tested by 2D-Extensometry in Ex Vivo Porcine Eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017 May 1;58(5):2591-2595
11. Kling S, Spiru B, Hafezi F, Sekundo W.Biomechanical Weakening of Different Re-treatment Options After Small Incision Lenticule Extraction (SMILE). J Refract Surg. 2017 Mar 1;33(3):193-198.

Фемтосекундные технологии (femto-lasik, flex, smile)

  • Коррекция зрения при помощи фемто-секундного лазера
  • FEMTO-LASIK
  • FLEX
  • SMILE (ReLEx Smile)

Коррекция зрения при помощи фемто-секундного лазера

Справка:

Фемтосекундный лазер стал использоваться для коррекции зрения совсем недавно, в первом десятилетии нашего, XXI века. Отличительной особенностью этого лазера является фантастически короткая длительность импульса и очень малое пятно воздействия. Чтобы понять, что такое фемто-секунда, достаточно сказать, что за это время свет проходит расстояние, равное половине толщины волоса человека.

Такой импульс фемто-секундного лазера можно точно сфокусировать на любой глубине роговицы и сформировать поверхностный лоскут с максимальной точностью, контролируя его форму и размер при минимальном нарушении структуры роговицы, чего нельзя достичь при помощи самого современного механического микрокератома с металическим лезвием.

FEMTO-LASIK, FLEX и SMILE (ReLEx Smile) сегодня – гордость рефракционной хирургии. И хотя сроки наблюдения за пациентами не так велики, существующий опыт — основание для хорошего прогноза на будущее. В кратком виде можно назвать следующие преимущества операций, выполненных на фемто-секундном лазере перед другими операциями, в том числе перед классической операцией LASIK:

  • более точный расчет коррекции высоких степеней миопии и астигматизма по сравнению с другими типами рефракционных операций;
  • отсутствие не только боли, но и дискомфорта во время всех этапов операции;
  • исчезает возможность развития осложнений во время операции, вызванных традиционным разрезом роговицы при помощи механического микрокератома;
  • отсутствие избыточно-высокого давления на глаз вакуумным кольцом при срезе поверхностного лоскута.

Это лучший выбор для пациентов с периферическими дистрофиями сетчатки. Сроки выполнения FEMTO-LASIK, FLEX или SMILE (ReLEx Smile) после выполнения периферической лазеркоагуляции сетчатки значительно меньше и операция по коррекции зрения таким методом может быть выполнена уже на следующий день.

Тем, кому раньше было отказано в проведении операции по медицинским показаниям (например, высокая степень близорукости или тонкая роговица), теперь может помочь фемтосекундный лазер VisuMax™, так как воздействие на ткани роговицы во время операционного вмешательства максимально щадящее.

FEMTO-LASIK

Видео

Луч фемтолазера можно сфокусировать не на поверхности роговицы, а на определенной глубине в строме. В точке фокусировки луча лазера в толще роговицы наступает так называемый эффект «фотодизрупции» — при этом ткани глаза раздвигаются и расслаиваются без разреза и намного бережнее и аккуратнее, чем при разрезе микроножом. Другими словами, лазерный луч вызывает образование тонкого слоя мельчайших воздушных пузырьков плазмы в глубине роговицы, которые располагаются на определенной глубине и площади в точно расcчитанном участке, образуя как бы “перфорированный слой”, по которому происходит разделение слоев роговицы без классического разреза.

Такой импульс фемтосекундного лазера можно точно сфокусировать на любой глубине роговицы и сформировать поверхностный лоскут с максимальной точностью, контролируя его форму и размер при минимальном нарушении структуры роговицы, чего нельзя достичь при помощи самого современного механического микрокератома с металическим лезвием. Именно вследствие этих особенностей фемто-секундный лазер был использован в первую очередь для выкраивания поверхностного лепестка роговицы вместо механического микрокератома. Этап же лазерной коррекции выполняется эксимерным лазером, куда после окончания работы фемтолазера передвигается операционный стол с пациентом. По окончании этапа лазерной коррекции поверхностный клапан возвращается на место.

FLEX

Эта операция выполняется только на фемто-секундном лазере, эксимерный лазер не используется. Одновременно выполняются этап формирования тонкого слоя — “лентикулы” фемто-секундным лазером внутри роговицы и этап формирования поверхностного клапана, как и при FEMTO-LASIK. После окончания работы фемто-секундного лазера поднимают поверхностный лепесток и удаляют тонкую пленку ткани роговицы (рефракционную лентикулу). Затем орошают глаз сбалансированным солевым раствором, укладывают клапан на место среза и расправляют его.

SMILE (ReLEx Smile)

Вся операция также выполняется только на фемто-секундном лазере, но во время работы фемто-лазера нет этапа формирования клапана. Сразу в толще роговицы идет этап формирования рефракционного среза — лентикулы, которую удаляют специальным инструментом через один или два разреза размером 2.0 мм — 3.0 мм, сформированных фемто-лазером. Роговицу промывают и разглаживают, чтобы не образовались складки роговицы.

Стоимость операции по лазерной коррекции зрения

Виды медицинской помощи

Цена в руб.
(на один глаз)

Диагностическое обследование перед эксимерлазерной операцией
(включая корнеотопографическое исследование на оба глаза)

2700

Оптическая когерентная томография (ОКТ) (на один глаз)

1500

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — по направлению врача МНТК (на один глаз)

1200

Фототерапевтическая кератэктомия (ФТК)

36500

Фоторефракционная кератэктомия (ФРК))

36500

Коллаген-кросcлинкинг

25000

LASIK, Epi-LASIK

36500

LASIK / ФРК при ДОКОРРЕКЦИИ

20000

Фемто LASIK

45000

ФемтоЛАЗИК FLEX

45000

ФемтоЛАЗИК SMILE

55000

Лазеркоагуляция при периферической дистрофии перед рефракционной операцией (1 глаз)

5 000

Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов

39 800

Ревизия роговичного интерфейса

15900

Ревизия роговичного клапана

15900

Имплантация факичной ИОЛ (Visian ICL)

80 570

Имплантация факичной торической ИОЛ (Visian ICL)

116 870

Имплантация факичной ИОЛ (IPCL)

55 050

Имплантация факичной торической ИОЛ (IPCLT)

72 925

Цены на сайте приведены как справочная информация и не являются публичной офертой.
Более точную информацию о стоимости медицинских услуг вы можете получить при очной консультации или по многоканальному телефону (812) 324-66-66.